La pandemia di Covid-19 ha causato un allarmante aumento di un’infezione micotica secondaria aggressiva e altamente fatale tra le persone con Covid-19 attivo o che sono guariti da esso.
Le ricerche suggeriscono che il virus Sars-CoV-2, l’uso eccessivo di trattamenti Covid-19 immunosoppressivi come corticosteroidi e antibiotici e la risposta globale alla pandemia hanno reso le persone più suscettibili a co-infezioni come la mucormicosi associata al Covid-19 (Cam).
La mucormicosi, nota anche come fungo nero, è un’infezione fungina opportunistica che colpisce tipicamente i seni paranasali, i polmoni e il cervello. È causata da un gruppo di muffe comunemente presenti nell’ambiente. Prima del Covid-19, questi funghi causavano raramente infezioni a causa della loro bassa virulenza, ma la seconda ondata di Covid-19 ha portato decine di migliaia di casi segnalati. Anche la variante Omicron, generalmente attribuita al Covid-19 lieve, è stata collegata a infezioni letali di mucormicosi negli Stati Uniti e in Asia.
Secondo il Centers for Disease Control and Prevention americano, esistono diversi tipi di mucormicosi:
- La mucormicosi rinocerebrale è un’infezione dei seni paranasali che può diffondersi al cervello ed è più comunemente diagnosticata nelle persone con diabete o in quelle che hanno subito un trapianto di rene.
- La mucormicosi polmonare è il tipo più comune di mucormicosi, che colpisce soprattutto le persone affette da cancro o che hanno subito un trapianto di organi o di cellule staminali.
- La mucormicosi gastrointestinale colpisce il tratto digestivo ed è più comune tra i bambini e i giovani adulti.
- La mucormicosi cutanea è la forma di infezione più comune tra coloro che non hanno un sistema immunitario indebolito. Si verifica quando i funghi penetrano attraverso un taglio, un graffio o un’incisione chirurgica nella pelle.
- La mucormicosi disseminata è il caso in cui l’infezione entra nel flusso sanguigno e si diffonde al cervello e ad altri organi. Il tasso di mortalità di questo tipo di mucormicosi è del 96%.
Secondo un articolo del 2022 pubblicato su Vaccines, le spore di muffa che causano la mucormicosi si trovano nel suolo, nelle foglie o in materiale in decomposizione. Queste spore possono essere disperse in particelle di polvere e penetrare nel corpo umano attraverso le vie respiratorie, la pelle o una debolezza della barriera mucosa. Una volta all’interno dell’organismo, le spore micotiche possono germinare e moltiplicarsi, portando a infezioni come la fascite necrotizzante cutanea e la mucormicosi disseminata.
I sintomi della mucormicosi variano a seconda del paziente, delle condizioni mediche sottostanti e degli organi colpiti dall’infezione. I primi sintomi possono includere dolore nasale, perdita della vista, mal di testa, febbre, secrezione nasale nerastra, dolore facciale da un lato e gonfiore della bocca. L’infezione colpisce principalmente il naso, i seni paranasali, i polmoni, gli occhi e il cervello, ma può diffondersi attraverso il sangue in altre aree del corpo.
Secondo un articolo del 2023 pubblicato su Travel Medicine and Infectious Disease, la mucormicosi colpisce i pazienti entro 12-18 giorni dalla guarigione dal Covid-19 e quasi l’80% richiede un intervento chirurgico. Una diagnosi ritardata o la mancanza di un trattamento può portare a un elevato tasso di mortalità, che raggiunge il 94%.
La mucormicosi associata al Covid-19 è un «fenomeno mondiale»
In una revisione del 2022 pubblicata su The Lancet, i ricercatori hanno analizzato 80 casi di mucormicosi associata al Covid-19 provenienti da 18 Paesi e hanno scoperto che l’infezione da mucormicosi può essere una grave complicazione della Covid-19 grave, soprattutto per chi soffre di diabete e iperglicemia, o glicemia elevata.
Inoltre, gli autori hanno osservato che il trattamento con corticosteroidi sistemici può ridurre la mortalità nelle persone con Covid-19 grave, ma il trattamento, combinato con fattori immunologici e altri fattori clinici, può anche predisporre i pazienti a malattie fungine secondarie come la mucormicosi. Questa particolare infezione è associata a un’elevata morbilità e mortalità, anche nei casi di Covid-19 lieve. Lo stesso vale per i pazienti Covid-19 che hanno ricevuto un trattamento antibiotico intensivo.
Degli 80 casi analizzati dai ricercatori, 74 pazienti sono stati ricoverati per Covid-19 dopo aver ricevuto una diagnosi di mucormicosi. In sei casi, i pazienti hanno avuto un’infezione da Covid-19 prima del ricovero per sintomi associati alla mucormicosi. Quattro di questi pazienti sono stati ricoverati per Covid-19 da uno a tre mesi prima della diagnosi di mucormicosi.
I ricercatori hanno identificato 59 pazienti con malattia cerebrale rino-orbitale, 20 con malattia polmonare e uno con mucormicosi gastrointestinale. Nella mucormicosi cerebrale, il fungo invade inizialmente la cavità nasale e i seni paranasali, presentandosi in modo simile alla sinusite acuta. Può poi portare all’angioinvasione, in cui le cellule tumorali attraversano le pareti dei vasi sanguigni e causano coaguli di sangue. L’infezione si diffonde rapidamente ai siti orbitali e cerebrali ed è associata a un’elevata morbilità e mortalità.
Quasi il 50% (39 pazienti) è morto. Il tempo di sopravvivenza mediano dal giorno della diagnosi di mucormicosi è stato di 106 giorni per la malattia cerebrale rino-orbitale e di soli nove giorni per i pazienti con mucormicosi polmonare. Tra i sopravvissuti, il 46% (19 pazienti) ha perso la vista.
I ricercatori hanno rilevato diverse condizioni di salute sottostanti tra i pazienti con mucormicosi oltre al Covid-19, tra cui diabete non controllato o scarsamente controllato, ipertensione o pressione alta, malattia renale cronica e cancro. I pazienti con diabete avevano maggiori probabilità di avere la mucormicosi rino-orbitale e casi lievi o moderati di Covid-19. Quelli senza diabete avevano maggiori probabilità di avere altre manifestazioni dell’infezione e Covid-19 grave. I ricercatori hanno scoperto che la mucormicosi polmonare si è verificata quasi esclusivamente in terapia intensiva.
L’autore corrispondente dell’articolo di Lancet, il dottor Martin Hoenigl, è professore associato di micologia traslazionale presso la Divisione di Malattie Infettive dell’Università di Medicina di Graz, in Austria, e attuale presidente della Confederazione Europea di Micologia Medica: «Il nostro studio evidenzia che la mucormicosi associata a Covid-19 – afferma – sebbene sia più diffusa in parti del mondo che tradizionalmente hanno tassi di mucormicosi più elevati a causa di livelli più alti di esposizione ambientale (ad esempio, India, Pakistan, Iran, Egitto, Cina), è un fenomeno mondiale».
«Il nostro studio è stato condotto all’inizio della pandemia Covid, prima che l’entità della crisi di mucormicosi associata a Covid-19 in India fosse riconosciuta e resa popolare, e solleva l’attenzione su questa grave complicazione, spesso mortale, che può essere molto difficile da diagnosticare e richiede un trattamento aggressivo per avere una possibilità di successo».
Numerosi Paesi hanno osservato un improvviso aumento di casi Cam nel 2021, durante la seconda ondata della pandemia. L’India, un «punto caldo» per l’infezione mortale, di solito diagnostica 50 casi di mucormicosi all’anno, ma a giugno 2021 aveva già registrato 28 mila 252 casi. Da allora il numero di casi di mucormicosi è in aumento.
L’infezione micotica mortale è più comune con il Covid-19
Il dottor Hoenigl ha dichiarato a Epoch Times che la mucormicosi è più comune con il Covid-19 rispetto ad altre malattie infettive a causa di specifici fattori di rischio emersi con la pandemia e la sua gestione, nonché di specifici meccanismi immunologici che predispongono i pazienti con Covid-19 grave a sviluppare la condizione.
«In termini di fattori di rischio clinici, l’aumento della popolazione di diabete non diagnosticato o non controllato (dovuto alla riduzione dei servizi sanitari di routine durante la prima pandemia di Covid) è stato un fattore importante per la mucormicosi associata al Covid-19, così come l’uso eccessivo di corticosteroidi sistemici per il trattamento del Covid-19, che si è verificato in alcuni Paesi in cui gli steroidi erano disponibili per l’acquisto al banco e, allo stesso tempo, c’era una mancanza di disponibilità di ossigeno supplementare», ha proseguito il dottor Hoenigl.
«In termini di meccanismi immunologici, condizioni come l’iperglicemia, l’uso eccessivo di steroidi e alti livelli di ferro e corpi chetonici, ma anche lo stesso Covid-19 attraverso la cascata di stress del reticolo endoplasmatico indotto dal virus, stanno sovraregolando l’espressione della proteina 78 regolata dal glucosio (Grp78), che, oltre a fungere da cofattore per l’ingresso del virus, si lega all’invasina CotH3 che riveste le spore sulla superficie del fungo e favorisce l’invasione delle cellule epiteliali nasali da parte dei mucorali, causando la mucormicosi cerebrale rino-orbitale», ha spiegato.
Il reticolo endoplasmatico è una grande struttura all’interno di una cellula che svolge molte funzioni, tra cui l’immagazzinamento del calcio, la sintesi proteica e il metabolismo dei lipidi. Il Grp78 svolge un ruolo significativo nella regolazione dell’Er. È spesso sovraregolato nei pazienti affetti da Covid-19, che predispone le persone a contrarre la mucormicosi.
Il Grp78 aiuta a regolare la risposta allo stress del reticolo endoplasmatico, può formare un complesso con la proteina spike e l’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (Ace2) per favorire l’ingresso e l’infezione della Sars-CoV-2 e agisce come recettore dell’ospite che permette alle muffe che causano la mucormicosi di entrare nelle cellule e causare la malattia.
«Ci sono anche altri importanti meccanismi immunologici che spiegano come il Covid-19 grave possa predisporre i pazienti a sviluppare la mucormicosi», ha aggiunto il dottor Hoenigl.
Altri studi identificano i fattori di rischio della mucormicosi
In una revisione del 2021 pubblicata sul Journal of Infection and Public Health, i ricercatori hanno riscontrato che l’iperglicemia, l’immunità compromessa, l’acidosi, l’aumento della ferritina – che è spesso indicativo di livelli di ferro più elevati, infiammazione o infezione – la terapia con glucocorticoidi e i fattori specifici del Covid-19 sono stati implicati nella patogenesi del Cam.
In uno studio del 2022 pubblicato su Cureus, i ricercatori hanno seguito 62 pazienti con mucormicosi cerebrale per un massimo di 12 settimane per valutare i fattori di rischio, i sintomi e l’impatto di vari interventi sull’esito della malattia. Tutti i partecipanti hanno riferito di aver avuto sintomi di malattia simil-influenzale nei due mesi precedenti la diagnosi; 58 dei 62 soggetti sono risultati positivi al test Covid-19 e 54 dei 58 pazienti hanno ricevuto un trattamento.
«I pazienti affetti da Covid-19 sono più suscettibili alle infezioni micotiche opportunistiche a causa della disregolazione immunitaria causata dall’immunosoppressione iatrogena (tramite corticosteroidi o trattamento antibiotico non definito), dal diabete mellito non controllato, dall’uso di ventilazione invasiva o non invasiva e da altre condizioni preesistenti», scrivono gli autori dello studio.
I ricercatori hanno scoperto che il Covid-19 e il diabete mellito erano fattori di rischio significativi per lo sviluppo di mucormicosi. I segni e i sintomi comuni della mucormicosi sono spesso comparsi entro poche settimane dal Covid-19, anche se i sintomi neurologici erano assenti o comparivano più tardi. I sintomi iniziali più comuni sono stati la ptosi (palpebra cadente) o una forte cefalea.
Il tempo mediano tra l’infezione da Covid-19 e il primo sintomo evidente di mucormicosi è stato di 16 giorni. Il tempo medio tra il primo sintomo di mucormicosi e il primo sintomo neurologico è stato di 19 giorni. Il sintomo neurologico iniziale più comune è stato l’emiparesi, ovvero la debolezza o l’incapacità di muovere un lato del corpo.
Lo studio ha rilevato che 18 (29%) pazienti erano sintomatici per la mucormicosi anche prima della risoluzione del loro Covid-19. Al termine delle 12 settimane, solo 18 pazienti erano completamente guariti senza sintomi residui, mentre 19 presentavano sintomi persistenti.
Dei 62 soggetti, 53 richiedevano un intervento chirurgico, otto pazienti necessitavano dell’estrazione degli occhi, 21 pazienti sono morti, 37 sono sopravvissuti e quattro non si sono presentati ai successivi controlli. Il tasso di sopravvivenza più alto del previsto è stato attribuito al fatto che lo studio si è svolto in una struttura ospedaliera con accesso a trattamenti antimicotici tempestivi.
In una revisione di gennaio, in 20 articoli su mucormicosi e Covid-19, i ricercatori hanno scoperto numerose coinfezioni fungine nei pazienti affetti da Covid-19, lo 0,3% delle quali erano correlate alla mucormicosi.
I ricercatori hanno attribuito i Cam all’iperglicemia dovuta al diabete preesistente o all’uso eccessivo di steroidi, all’aumento dei livelli di ferritina dovuto alla «cascata infiammatoria» avviata dal Covid-19, ai fenomeni immunologici e infiammatori che si verificano con l’infezione da Sars-CoV-2, all’immunosoppressione dovuta all’uso di steroidi o ad altre terapie, alla germinazione delle spore di funghi dovuta alla riduzione del numero di globuli bianchi nei pazienti affetti da Covid-19 e all’ipossia, ovvero a livelli di ossigeno insufficienti che favoriscono la crescita del fungo.
I ricercatori hanno anche scoperto che le infezioni micotiche erano maggiori nei pazienti malati di Covid-19 in condizioni critiche, in quelli che necessitavano di ventilazione meccanica e in quelli ricoverati per più di 50 giorni.
Secondo lo studio, la gestione medica della malattia comprende trattamenti antimicotici e lo sbrigliamento chirurgico delle lesioni associate. Si tratta di una sfida per i pazienti affetti da Covid-19 perché molti di essi sono sottoposti a terapie immunosoppressive, come gli steroidi, e la sospensione dei farmaci immunosoppressivi usati per gestire il Covid-19 fa parte del trattamento della mucormicosi. Suggeriscono inoltre di utilizzare l’ossigenoterapia iperbarica per l’ipossia e l’acidosi.
Per prevenire la mucormicosi nei soggetti affetti da Covid-19, i ricercatori suggeriscono di effettuare un’anamnesi dettagliata per valutare i fattori di rischio, di utilizzare un regime steroideo controllato, di sterilizzare l’acqua negli umidificatori, di sospendere l’uso eccessivo di antibiotici e di controllare la glicemia.
Articolo in lingua inglese: COVID-19 Linked to ‘Alarming Rise’ of Rare and Highly Lethal Fungal Infection
